Бывайте здоровы, живите богато…

Вопрос реформирования системы здравоохранения не просто стоит остро - он уже превратился в проблему номер один для сохранения нации. Копья ломаются вокруг законопроекта, который уже второй год обсуждается в Госдуме и вот-вот готовится превратиться в закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Прежний закон действовал 18 лет. Что мы имеем сейчас и какие грядут изменения - давайте разберемся. Эту тему обсудили в Клубе региональной журналистики с директором Института экономики здравоохранения Национального исследовательского университета – ВШЭ Ларисой Попович.

 

Печальная правда, подтвержденная упрямой статисткой: с каждым годом мы болеем все больше. Причины – низкий уровень жизни, неважная экология, доступность (вернее, НЕдоступность) и качество медицинской помощи, далекое от мировых стандартов. Профилактика заболеваний и лечение болезни на начальном этапе у нас не в моде, мы  традиционно боремся с уже запущенными последствиями. При этом среднестатистический россиянин потребляет лекарств в несколько раз меньше, чем европейцы или жители США. И не потому, что мы обладаем отменным здоровьем: многим лекарства просто не по карману.

 

Вопреки декларируемой приоритетности здравоохранения, по факту оно таковым в нашей стране не является. Так, в России на эту сферу выделяется всего 3,8 процента ВВП, сколько же в странах центральной Африки. Для сравнения: в США это 14 процентов, а к 2018 году американцы планируют увеличить расходы на здоровье нации до 20 процентов ВВП. Каждый год мы слышим, что доходы на здравоохранение (ура, ура!) увеличиваются, однако в реальном перечислении они остались на уровне 1992-94 годов. Недостаток государственного финансирования россияне компенсируют из собственного кармана. Откуда же еще?

 

Продолжительность жизни у нас ниже, чем в Европе; с 1990 года население неуклонно сокращается (растет только в нескольких регионах - на Алтае, в Сахе и в Бурятии). По сути, мы уже одной ногой находимся  в демографической катастрофе. Запредельно оптимистичный план Минсоцразвития обещает увеличить к 2020 году население страны с 142 до 145 миллионов человек, но не понятно, с чего бы это случилось  на фоне убывания населения и росте заболеваемости.

 

Россия - страна, где здоровье не является ценностью. Его не привыкли беречь, мы не приучены вкладываться в профилактику. Даже не на уровне государства, а просто на уровне - позаботиться о себе, любимом.

 

Существующая система обязательного медицинского страхования у нас оригинальная - финансирование поделено между  бюджетом (70 процентов) и работодателем (30). Сам человек  за свои  болезни не платит НИЧЕГО. Такой бесшабашной государственной щедрости нет ни в одной стране. А следствие прямое: не платим - значит, и не ценим.

 

Например, за последние годы количество курильщиков в стране увеличилось вдвое. При попустительстве государственных органов, которые только вздыхают и констатируют факты, транснациональные табачные корпорации превратили нашу страну в прекрасный рынок сбыта своей продукции, что естественно отразилось на структуре болезней россиян. Медики подтверждают репутацию жителей России как  пьющей нации – 17 процентов смертей обусловлены алкоголем. И запредельные причины смертей от внешних причин, особенно у мужчин - столько нет ни в одном развитом государстве.

Как отметила на заседании Клуба региональной журналистики директор Института экономики здравоохранения Национального исследовательского университета – ВШЭ Лариса Попович, по количеству врачей Россия переплюнула все страны мира - 35 докторов на 10 тысяч человек, это в пять раз больше, чем в Бельгии или во Франции. Но где эти специалисты и каковы они? Куда уходят  тысячи выпускников медуниверситетов, на чье обучение тратятся государственные средства? Почему  у каждого четвертого больного обнаруживаются недостатки в ведении и несоответствие лечения диагнозу? Почему недоукомплектованы кадрами больницы и поликлиники? По нацпроекту поставляется новое медицинское оборудование… и в каждом пятом случае остается в запечатанных коробках. Работать на нем некому. Или нет денег на расходные материалы. Через несколько лет эта техника устаревает, так и не принеся пользу.

 

По госрасходам на здравоохранения на одного человека мы находимся на 78 месте в мире. Но  даже и эти деньги мы умудряемся расходовать крайне неэффективно. Россия - мировой лидер по количеству коек. Тут все очень благодушно, словно Советский Союз еще не закончился.  В стационаре плановый больной неспеша проходит обследование, зачем-то сдает кучу повторных анализов,  в выходные пациенты лежат «просто так» - у врачей выходные. Каждый второй пенсионер ложится в больницу не по медицинским, а по социальным показаниям - там не так скучно, кормят и бесплатно выдают лекарства. А это все деньги, на которые можно было  бы оказать помощь массе других пациентов. Пока те ждут своей очереди, их болезнь прогрессирует. Зачастую неповоротливость нашей медицины  и щедрость  нищего оказывается ценою жизни больного.

 

Массовая диспансеризация – отрыжка советской эпохи, с экономической точки зрения мероприятие малополезное. Со щедростью нищего мы тратим миллиарды, чтобы выявить считанных больных – вместо того, чтобы приучить граждан следить за своим здоровьем самостоятельно. Сейчас получается, что наши беззаботные товарищи успешно выращивают в себе букеты болезней, с которыми  долго и дорого потом борется государство, тратя наши с вами деньги. Думаю, что закон должен подвигнуть пациента нести ответственность за свое здоровье, не увеличивать нагрузку на здравоохранение.

 

Со страховыми компаниями и полисами тоже непонятно. Сейчас в  стране 125 вариантов страховых полисов, и чехарда с ними изрядная. Попробуйте где-нибудь на Камчатке обратиться к врачу с рязанским полисом…То-то и оно… Какой в полисе смысл, остается за строками закона. Любой гражданин РФ по идее уже застрахован, поскольку страхование обязательное. И для того, чтобы получить медпомощь, в общем-то достаточно российского паспорта. У нас же на слуху немало вопиющих историй, когда врачи отказывали в помощи больному без полиса. Процедура обмена полисов настолько мутная, что вообще неясно, когда  кому и что нужно делать. Законотворители уповают на вводимые универсальные карты, которые включат в себя все – паспортные данные, ИНН,  пенсионное страхование, и полис ОМС. Но это дело будущего, а болеем мы сейчас.

Кстати, закон «Об обязательном медицинском страховании» был принят в прошлом году. Получается, что основной готовящийся закон – «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» подгоняется под уже принятую модель ОМС. Телега вперед лошади, по обыкновению.

 

Выходит примерно такой невеселый расклад. Что же предлагают нам законодатели? Главное нововведение - законопроект значительно расширяет права пациентов. Это, безусловно, радует. Права прописаны такие, аж дух захватывает – все и всем бесплатно. Любая помощь доступная каждому застрахованному. Предписан равный объем медицинского обеспечения и жителю мегаполиса, и  обитателю глухой деревушки на три двора в сотнях километров от нормальной дороги. Но все бесплатные услуги - в рамках программы государственных гарантий. Однако вот коллизия: в этой программе не написано ни про какие услуги, их там не может быть по определению. Отсутствие ясности и туманные формулировки того, что же гарантируется на уровне стандартов бесплатно, а сверх стандарта – платно, неизбежно приведет к конфликту между врачом и пациентом.

 

Всем и все бесплатно, пусть  даже в рамках госгарантий – сказка, а не жизнь. Посмотрим на вещи трезво: так не бывает. Ибо чудесного увеличения финансирования, как мы понимаем, нет и не предвидится, а как сделать медицинскую помощь одинаково доступной в огромной стране - законопроект не отвечает. Как не отвечает на вопрос перетекания средств в нужный регион и в конкретное лечебное учреждение - в зависимости от потребности. Если есть стандарты лечения, то и должны быть стандарты ресурсов. Их нет. Если у закона нет финансовой базы, то он просто не может исполняться.

 

Также еще одна принципиальная вещь. Происходит централизация полномочий, деньги уходят наверх вместе с правом определять правила игры. Но - вместе с тем происходит децентрализация ответственности. Исполнение закона и ответственность за его неисполнение, согласно законопроекту, переходят на регионы. При этом федеральный центр сам определяет целевые задачи и суммы денег, которыми эти целевые задачи могут исполняться. Сумма денег может быть недостаточна для исполнения целевых задач, но отвечать регионы всё равно должны. Они должны каким-то способом реализовывать все те правила игры, которые придумал федеральный центр, не давая адекватного финансирования. Так что здесь законопроект оставляет больше вопросов, чем ответов.

Централизация дотаций и децентрализация ответственности приводит к еще одному негативному последствию, в  частности, по орфанным лекарствам - редким и очень дорогостоящим препаратам для лечения единичных  болезней. В республике, области может быть один человек, лечение которого «съедает» большую часть  бюджета здравоохранения этого региона. А в другом субъекте нет такого человека, и там ситуация более-менее нормальная. В результате эти субъекты федерации оказываются в совершенно разных финансовых условиях. Риски  по лечению редких  заболеваний должна нести федерация.

 

Еще важнейший принцип системы — появление понятия «базовая программа ОМС». Она является частью программы госгарантий бесплатной медпомощи, ежегодно утверждаемой правительством. Регионы при этом также принимают свои нормативы и программы. Территориальная программа ОМС может быть шире базовой, но уже за пределами своего региона полис ОМС может не открывать доступ ко всей территориальной программе, однако гарантирует минимум услуг. Граждане получают право выбора страховой компании через подачу заявления, право выбора медицинской организации (из участвующих в местной программе ОМС). Разрешен и выбор врача.

 

Важная новелла законопроекта – негосударственные  клиники могут входить  в систему ОМС. Это даст серьезный толчок для частных практик и стимулирует развитие конкуренции. Наконец-то финансовой системе ОМС будут обеспечены некоторые автономность и устойчивость за счет ввода обязательных платежей субъектов федерации за неработающее население.

 

Касательно системы ОМС: сегодня лечебные учреждения совершенно не заинтересованы в количестве пациентов. У них квоты. Нет конкуренции за лечение застрахованного. И нет ответственности медучреждения перед страховой компанией за результат.

 

Новая редакция закона пытается разрулить это противоречие, но делает это как-то кособоко: согласно предполагаемым нововведениям, страховая компания должна конкурировать не за пациента, а с другими компаниями за выбор субъекта Российской Федерации. А надо, чтобы все-таки выбирал человек.

 

В законопроекте страховые компании несколько меняют свою функцию: теперь они не смогут влиять на тарифы и становятся посредническими организациями, которые выполняют экспертные функции и функции оплаты медпомощи. Революционно то, что страховщиком теперь будет являться фонд, а страховая компания выполнять аутсорсинговые услуги.

Есть еще одно большое «но» в законопроекте:  лекарственное обеспечение. Там жестко написано, что бесплатны будут только лекарства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Если вам не нужен этот препарат, а нужен другой, не входящий в перечень, по закону за него нужно платить. Радости от такого нововведения, скажем так, немного.

Следующий логичный шаг на пути реформы - введение системы лекарственного страхования. Человек с полисом ОМС мог бы платить за выписанные врачом лекарства только часть суммы, остальное должна гасить страховка. Возмещение стоимости лекарств надо было вводить еще вчера, и велосипед тут изобретать не надо – достаточно изучить опыт страхового обеспечения лечебными средствами хотя бы в европейских странах. По расчетам, российскому бюджету «лекарственная реформа» обойдется в 169 миллиардов рублей в год. Это не так много, если, например, сравнить эту сумму со сметой Олимпиады в Сочи или чемпионата мира по футболу.

Есть  нововведения в законопроекте  по трансплантологии и абортам,  всколыхнувшие общественность, вследствие чего спорные статьи дорабатываются.  Белых пятен в законопроекте  еще много, но концепция уже очевидна, ясно, к какой медицине мы идем.

По закону о здравоохранении предстоит жить каждому из нас. Он должен решать ключевые проблемы современного здравоохранения - недофинансирование, недостаточное обеспечение населения лекарствами в амбулаторных условиях, гарантировать качество  медпомощи. Поэтому меня волнует, во что превратится обсуждаемый законопроект.

Принять-то можно любой закон. Здесь действие чисто техническое. Меня больше волнуют последствия его. Последствие одно: не болейте, граждане.